Was sind eigentlich Mandelsteine?

Die erste Abwehrstation im Bereich der oberen Atemwege und des Magendarmtraktes sind die Gaumenmandeln. Um die Oberfläche für das Immunsystem möglichst groß zu halten sind die Mandeln gefaltet und haben tiefe Einziehungen (man kennt dieses Prinzip von den Fältelungen des Darmes). Hier können eingeatmete oder geschluckte körperfremde Stoffe (Antigene) dem Immunsytem optimal dargeboten werden, damit dieses sich mit eindringenden Erregern auseinandersetzen kann.

Doch eigentlich ist der Begriff „Stein“ falsch gewählt. Denn man weiß inzwischen, dass es sich bei den weißen Gebilden um lebendige Biofilme handelt. Die Untersuchung derselben zeigt, dass sie zum Großteil aus Kalciumcarbonat (Kalk), Magnesium und weiterer Mineralien bestehen. Darauf befindet sich ein dünner Schleimfilm, in dem Populationen von Mikroorganismen organisiert vorliegen. Dies wird als Biofilm bezeichnet. Die Bakterienflora ist lebendig und die Mikroorganismen verstoffwechseln das Zellschuttmaterial. Die führt u.a. zur Bildung von Schwefelgasen, was den stinkigen Geruch mit erklärt.

Sie können isoliert oder an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten. Meistens sind sie sehr klein, manchmal aber können sie eine beachtliche Größe (> 10 mm) erreichen.

Warum sind manche Menschen stärker betroffen?

Man vermutet, dass der gestörte Transportmechanismus innerhalb der Mandelvertiefung vor allem durch die Größe der Mandeln bedingt ist. Wenn mehrere Entzündungen durchgemacht wurden, sind die Mandeln darüber hinaus meist vernarbter. Je größer die Mandel ist, desto tiefer die Krypten, je häufiger sie entzündet waren, desto erschwerter ist die natürliche Drainage. Dementsprechend länger und verschlungener ist „der Weg nach draussen“, was die Entstehung von Mandelsteinen hinreichend erklären kann. Dies ist der Grund, warum Kinder seltener von diesen betroffen sind als Erwachsene mit einer ggf. langen Vorgeschichte an Mandelentzündungen.

Oft sind die Mandeln nach einer Entzündung noch längere Zeit geschwollen. Daher werden die kleinen weißen Stellen oft nach einer abgelaufenen Entzündung („Mandelentzündung ohne Halsschmerzen“) zum ersten mal entdeckt. Viele Patienten vermuten dann eine erneute eitrige Mandelentzündung oder einen Rückfall mit entzündlichen Belägen, die behandelt werden muss. Damit stellt sich die folgende Frage:

Sind Mandelsteine gefährlich?

Wie bereits erwähnt haben alle Menschen Tonsillenabsonderungen, nur nicht bei jedem dicken sie sichtbar ein und gelangen an die Mandeloberfläche, wo sie dann als „Steinchen“ sichtbar werden. Meist bestehen auch keine Beschwerden. Die Frage ist nun: müssen diese Absonderungen behandelt werden, sind sie gefährlich für die Gesundheit, gehen von ihnen Entzündungen aus?

Nein! Mandelsteine führen weder zu akuten oder chronischen Entzündungen, noch muss man spezifisch therapieren. Denn die Bildung dieser Absonderungen ist absolut harmlos und ist Teil der physiologischen Keimabwehr im Bereich des Rachens.

Welche Symptome verursachen Mandelsteine?

Betroffene Patienten berichten oft von einem Fremdkörpergefühl, einer geschwollenen Mandel oder auch lokalen Entzündungen im Bereich der Mandel, die auf Antibiotika nicht ansprechen. In vielen Fällen sind die Beschwerden einseitig. Dies macht vielen Patienten oft große Sorgen, weshalb Sie uns konsultieren, um einen Tumor auszuschließen.

Welche Therapien gibt es?

Bei Symptomen ist es das Beste, die Tonsillolithen mechanisch zu entfernen. Das geschieht am besten unter vorsichtigem Druck mit dem Stiel eines Kaffeelöffels (alternativ der bloße Finger oder ein Wattestäbchen) auf den Bereich direkt neben dem Mandelsteinchen. Hierdurch schiebt sich dasselbe meist unkompliziert aus der Vertiefung der Mandel heraus und kann dann ausgespuckt oder geschluckt werden. Auch kann die vorsichtige Behandlung der Mandel bzw. der detritushaltigen Krypte mit einer Munddusche (niedrigste Einstellung) Erfolg versprechend sein – das Wasser spült die Absonderungen heraus, die Vibrationsmassage unterstützt die Drainage.

Für den Zweck der Selbstentfernung gibt es auf dem Markt auch spezielle Instrumente (Schlingen, Küretten), deren Investition man sich aber sparen kann. Sie bieten keinen wesentlichen Vorteil im Vergleich zu der oben genannten Methode.

Die Tonsillolithen könne bei vorhandener Abneigung zur Selbstreinigung (z.B. bei Würgereiz) auch vom HNO-Arzt ausgedrückt bzw. abgesaugt werden. Letzteres erfolgt mit einem Saugglas, welches über die Mandel gelegt wird (sog. Roedern). Ich persönlich halte nicht so viel von dieser Methode, da der erzeugte Unterdruck selbst zu lokalen Schwellungen führen kann, was wiederum kontraproduktiv wirkt.

Auch ist der HNO-Arzt gefragt, wenn ein größerer Tonsillolith in der Tiefe einer Krypte festsitzt und dort ein Fremdkörpergefühl verursacht. In diesen Fällen kann ein oberflächliches, vorsichtiges Einschneiden der Tonsillenkapsel diesen zu Tage fördern.

Allen Entfernungsmethoden ist gemeinsam, dass sie in den meisten Fällen nicht nachhaltig ist. Nach Tagen bis Wochen füllen sich die Vertiefungen bei entsprechender Veranlagung wieder und die Mandelsteine bilden sich neu. Daher muss man das Entfernungsprozedere ggf. häufiger durchführen. Wichtig ist, möglichst vorsichtig zu sein, um Verletzungen vorzubeugen!

Und – Mundgeruch entsteht nicht nur durch die Tonsillensteine. Meistens besteht zusätzlich ein ausgeprägter Zungenbelag, der mit entfernt werden sollte. Dies geschieht am Besten mit einem Zungenschaber aus Metall oder Kunststoff.

Helfen Antibiotika gegen die Mandelsteine?

Wie oben bereits beschrieben bestehen die Tonsillolithen aus einem Biofilm. Diese Struktur aus spezialisierten Kolonien von zusammenhängenden Mikroorganismen ist durch die Schleimschicht weitgehend geschützt. Man muss sich das vorstellen, als wenn die Bakterien sich eine Festung bauen. Zwar sind die Bakterien per se schon empfindlich auf die Antibiotika, aber gegen die verschanzten Mikorben sind sie unwirksam. Dies erklärt, warum Antibiotika bei der Behandlung von Mandelsteinen nicht helfen und auch desinfizierende Lösungen keine dauerhafte Besserung der Steinbildung leisten können.

Leider kommt es wegen Mandelsteinen als vermeintlicher eitriger Entzündung oft zu unnötigen, falschen Antibiotikaverschreibungen…

Gibt es eine dauerhafte Therapie?

Aufgrund der Tatsache, das jeder Mensch, der seine Mandeln noch besitzt, auch Krypten und damit auch Mandelsteine hat, kann eine definitive und dauerhafte Therapie nur in einer kompletten operativen Entfernung der Mandeln bestehen.

Die Mandelentfernung (Tonsillektomie) ist jedoch ein Eingriff, der einen einwöchigen Krankenhausaufenthalt bedingt und zu schwerwiegenden Komplikationen (Nachblutungen, selten sogar mit Todesfolge) führen kann. Die Indikation zu einem solchen Eingriff ist daher sehr streng zu stellen. Aus medizinischer Sicht besteht kein Grund aufgrund von harmlosen Mandelsteinchen eine Mandelentfernung durchzuführen. Manchmal jedoch ist der Leidensdruck derartig groß, dass dies die einzige Maßnahme sein kann.

Um die Entfernung des Mandelgewebes für diese Indikation möglichst schmerz- und risikoarm durchzuführen wird immer häufiger die sog. intrakapsuläre Tonsillektomie oder die Mandelteilentfernung durch Radiofrequenzstrom (RF-Tonsillotomie) durchgeführt. Dabei wird im Gegensatz zur konventionellen (extrakapsulären) Mandelentfernung ein Tonsillenrest stehen gelassen, der kryptenhaltige Großteil der Mandeln wird entfernt. Daher kann diese operative Therapieoption nur bei nicht oder nur wenig entzündeten Mandeln durchgeführt werden, da ansonsten Restgewebe, was sich wieder entzünden kann, im Rachen verbliebe.

Die gute Nachricht zum Schluss: in den meisten Fällen gibt sich die Problematik mit den Mandelsteinen wieder mit der Zeit. Ich empfehle daher die gelegentliche Entfernung größerer Ansammlungen, konsequente Mundhygiene (Zungenschaber, professionelle Zahnreinigung) und – Zuwarten!

Eisenmangel gehört zu den häufigsten Mangelerscheinungen in unserer westlichen Bevölkerung. Die Eisenmangelanämie kommt in Europa in 5-10% der Bevölkerung vor, bei Frauen im gebährfähigen Alter sogar bei 20%.

Die Symptome eines Eisenmangels sind meist wenig spezifisch, daher bringen viele Betroffene sie nicht mit Eisenmangel in Verbindung: Müdigkeit, Erschöpfung, Schwäche, Kopfschmerzen. Nicht gleich denkt man da an einen Mangel an dem wichtigen Spurenelement Eisen.

Welche Symptome können bei Eisenmangel auftreten?

Typische Symptome sind Müdigkeit, Erschöpfung und Antriebslosigkeit. Der Puls ist oftmals schneller und die Atmung während schon leichter Belastung beschleunigt. Die Haut ist blass und fahl.

Eisen ist essentiell für die Bildung von Hämoglobin, dem roten Blutfarbstoff unserer Blutkörperchen. Dieser ist Verantwortlich für den Sauerstofftransport ins Gewebe, weshalb ein Mangel an Hämoglobin in einer chronischen Minderversorgung mit Sauerstoff resultiert. Somit sind die oben genannten Symptome hinreichend erklärbar.

Weiterhin sind rissige Haut , Fingernägel und eingerissene Mundwinkel typische Symptome. Auch eine gesteigerte Infektanfälligkeit kommt bei Eisenmangel häufig vor.

Eisen wird darüber hinaus benötigt für die Hormonbildung (Schilddrüse und Sexualhorme) und wichtiger Botenstoffe (zB Dopamin) und spielt daher eine wichtige Rolle in zahlreichen Stoffwechselprozessen.

Wer ist vorwiegend von einem Mangel an Eisen betroffen?

Mangelerscheinungen treten dann auf, wenn ein vermehrter Bedarf (Verbrauch) besteht oder eine verminderte Aufnahme.

Im folgenden finden Sie die häufigsten Ursachen eines verstärkten Bedarfes:

• Schwangerschaft und Stillzeit
• Blutverlust (starke Menstruationsblutungen, nach Operationen, unerkannte Blutungen z.B. im Magen-Darm-Trakt)

Die häufigsten Ursachen einer verminderten Aufnahme sind:

• bestimmte Ernährungsformen (Veganismus, Vegetarismus – viel Eisen kommt reichlich in rotem Fleisch vor)
• verminderte Aufnahme (Resorption) durch Einnahme von Säureblockern
• verminderte Resorption durch erhöhte Zufuhr von Kaffee,
• verminderte Resorption bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Wie wird Eisenmangel diagnostiziert?

Bei Verdacht auf einen Eisenmangel bringt eine Laboruntersuchung schnell Klarheit. Folgende Laborparameter werden bestimmt:

• Blutbild: Zeichen einer Eisenmangelanämie? Verminderter Gehalt an rotem Blutfarbstoff (Hämoglobin)?
• Ferritin – gebundenes, sog. Speicher-Eisen; unterliegt jedoch Schwankungen unabhängig vom Eisenstatus, da auch bei Entzündungen erhöht (Akute-Phase-Protein)
• Transferrinsättigung – zeigt den Beladungszustand des Transportproteins (Transferrin) mit Eisen an
• Freies Eisen – das im Blut zirkulierende, nicht gebundene Eisen

Wichtig – ein einzelner von der Norm abweichender Werte erlaubt noch keine Diagnose, erst die Gesamtbeschau aller o.g. Werte erlaubt eine Interpretation. Z. B. kann der Hämoglobingehalt in den roten Blutkörperchen noch normal sein, obwohl bereits ein relevanter Eisenmangel vorliegt. Denn die Lebensdauer der roten Blutkörperchen beträgt 120 Tage, so dass sich ein Mangel an Eisen frühestens nach 3-4 Monaten im Blutbild zeigt. Genauso verhält es sich mit dem freien Eisen im Serum/ Vollblut.

Der Parameter Ferritin eignet sich deutlich besser zur Beurteilung der Eisenspeicher. Aber auch die alleinige, semiquantitative Bestimmung des Ferritins durch in der Apotheke oder über den Internetversand erhältlichen Schnelltests ist wenig aussagekräftig. Eine typische Fehlerquelle ist die Annahme eines normalen Eisenwertes bei einer Entzündung (erhöhter Wert bei Entzündung, siehe oben). Das heißt ein isoliert per Schnelltest bestimmtes, normales Ferritin schließt noch keinen Eisenmangel aus. Zur Bereinigung des Wertes bei Entzündungen (aber auch Infektionen, Tumorerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Einnahme der Pille, Lebererkrankungen und Alkoholmißbrauch) kann der sog. Ferritinindex (Ferritin/Transferrinrezeptor) bestimmt werden.

Man unterscheidet je nach Mangelzustand:

• manifester Eisenmangel, Eisenmangelanämie: Eisenspeicher geleert, Blutbildveränderungen, meist deutliche Symptome (Blutarmut), Ferritin < 15 µg/l
• latenter Mangel: Speichereisen vermindert, Blutbild noch normal, jedoch häufig unspezifische Symptome (Infektanfälligkeit, Müdigkeit), Ferritin 15-30 µg/l
• funktioneller Eisenmangel: Eisenspeicher gefüllt, Eisen kann nicht verwertet werden (z.B. bei Tumorpatienten)

Therapie eines Eisenmangels

Wenn der Ferritin-Wert unter 20 ng/ml liegt und verdächtige Symptome bestehen besteht eine Behandlungsindikation. Jedoch gibt es keinen pauschalen unteren Grenzwert. Es gibt Patienten, die sich bei Werten unter 50 ng/ml unwohl fühlen, so dass hier bereits eine Indikation zur Eisentherapie bestehen kann. Dagegen gibt es auch Patienten mit niedrigen Laborwerten ohne Symptome. Letztere Patienten bedürfen dann keiner Therapie. Eine Eisentherapie sollte nur nach ärztlicher Abklärung erfolgen.

Labore geben den oberen Normbereichwert verschieden hoch an, der von Männern liegt höher. Erfahrungsgemäß liegt der Optimalbereich zwischen 10-200 µg/l .

Ein Eisenmangel läßt sich auf verschiedene Art und Weise ausgleichen. Die DGE empfiehlt eine tägliche Eisenaufnahme von 10 mg (Männer), 15 mg (Frauen) und sogar 30 mg (Schwangere). Eine Kontrolluntersuchung sollte frühestens drei Monate nach Beginn der Substitutionsmaßnahmen erfolgen, bei Umstellung der Ernährung braucht es entsprechend mehr Zeit.

Verbesserung der Zufuhr über die Ernährung

Ein leichter, alimentär, also ernährungsbedingter, Eisenmangel läßt sich prinzipiell durch Konsumieren eisenreicher Nahrungsmittel ausgleichen. Hierzu ist eine konsequente und langfristige Umstellung der Ernährung Vorraussetzung. Hauptproblem der Therapie via Ernährung ist, dass die Aufnahmekapazität des Darmes für Eisen beschränkt ist. Maximal 5-15% des eingenommenen Eisens werden auch resorbiert, der Rest wird ungenutzt ausgeschieden.

Besonders reich an Eisen sind rotes Fleisch (roter Blutfarbstoff). Am höchsten ist der Gehalt in Blutwurst (30mg/100gr) und Leber (Schweineleber (18mg/100gr), Kalbsleber, Leberwurst). Generell wird Eisen aus Fleisch deutlich besser verwertet als das Eisen aus pflanzlichen Quellen, da das in dem roten Blutfarbstoff gebundene Eisen besonders gut aufgenommen werden kann. Darüber hinaus ist Eigelb (5,5 gr/ 100 gr) sehr eisenreich.

Zu den nicht-tierischen Nahrungsmitteln mit dem höchsten Eisengehalt zählen die Getreide Weizenkleie (15mg/100gr), Hirse (9 mg/100gr) und Weizenkeime. Es folgen Kürbiskerne (12mg/100g) und Pinienkerne, dann Hülsenfrüchte (getrocknete Sojabohnen (9,7mg/100gr), getr. Bohnen, Linsen, Kichererbsen), schließlich Tofu (5,4 mg/100gr), Schwarzwurzeln sowie Spinat.

Aus den oben angeführten Angaben kann man entnehmen, dass man für den täglichen Bedarf (Männer 10mg, Frauen 15 mg) durchaus größere Mengen des betreffenden Nahrungsmittels aufnehmen muss um den Verbraucht zu decken. Daher ist es offensichtlich, dass vollständig entleerte Eisenspeicher meist nicht alleine durch die Ernährung gefüllt werden können. Dies ist insbesondere für Veganer erschwert.

Behandlung einer Grunderkrankung

Bei latent erniedrigten Werten sollte vor einer Behandlung immer eine mögliche Grunderkrankung festgestellt und ggf. behandelt werden. Hierzu gehört zum Beispiel die Behandlung einer Magenschleimhaut- oder Darmentzündung (Resorptionsstörung) bzw. eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüres (Blutverlust!).

Substitution – medikamentöse Therapie

Bei ausgeprägten Symptomen, ausgeprägtem Befund oder unzureichender Besserung durch Ernährungsumstellung muss Eisen zugeführt werden. Hierbei unterscheidet man die orale Zufuhr in Form von Kapseln / Tabletten oder als Saft / Lösung von der Infusionsbehandlung.

Orale Zufuhr von Eisen (in Form von Eisentabletten)

Wichtig bei der oralen Zufuhr ist, dass diese nicht mit Hemmern der Eisenaufnahme zusammen erfolgt. Das bedeutet, dass Eisenpräparate z.B. nicht zusammen mit Kaffee eingenommen werden sollten. Vitamin C verbessert die Eisenaufnahme, weshalb sich z.B. die Einnahme mit einem Glas Orangensaft oder Ascorbinsäure in Wasser anbietet.

Die üblicherweise verschriebenen Eisen-II-Präparate verursachen leider häufig Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich wie Durchfall, Übelkeit oder Verstopfung. Inzwischen gibt es modernere (rezeptpflichtige) Präparate, welche besser vertragen werden. Das darin befindliche Eisen in Form eines Komplexes (Eisen-III-Maltol) soll zudem besser resorbiert werden.

Die Behandlung mit Eisentabletten ist Therapie der Wahl bei nur geringem Eisenmangel und nur diskreten Symptomen, da der Ausgleich des Mangels entsprechend dauert u.a. weil die Eisenaufnahmefähigkeit über den Magen-Darm-Trakt begrenzt (etwa 5-10% des oral eingenommenen Eisens) ist.

Bei deutlichen Eisenmangelsymptomen und leeren Eisenspeichern bietet sich die Infusionsbehandlung an:

Eisen-Infusionen

Ist eine schnelle Aufsättigung mit Eisen gewünscht, werden orale Eisenpräparate nicht vertragen oder sind ungenügend wirksam, ist die Verabreichung von Eiseninfusionen sinnvoll.

Früher haftete den Eiseninfusionen ein hohes Nebenwirkungspotential an, weil das Eisen an Dextran gebunden wurde, was zu anaphylaktischen und sogar tödlichen Reaktionen führen konnte. Solche Präparate werden aus diesem Grund nicht mehr für die Eisen-Infusionsbehandlung mehr verwendet. Die modernen Präparate sind dagegen sicher und nebenwirkungsarm.

Je nach Indikation verwenden wir Eisencarboxymaltose oder Eisen-III-Saccharose. Der Bedarf (Eisendefizit in mg) kann anhand des Körpergewicht des Patienten und des Hämoglobingehaltes berechnet werden. Entsprechend des errechneten Bedarfs wird ein Behandlungsschema festgelegt. Eine Gabe von 200 mg Eisen pro Infusion über 30 bis 40 Minuten wird in der Regel gut vertragen und führt im Mittel zu einem Anstieg des Ferritins um 30 Punkte. Bei ausgeprägteren Defiziten kann die Einzeldosis auf 500 mg pro Infusion gesteigert werden. Abhängig von dem Eisengehalt des Präparates und dem errechneten Defizit bedarf es üblicherweise zwischen ein und sechs Infusionen (max. 2 / Woche).

Obwohl die Infusion in der Regel gut vertragen muss kann es in seltenen Fällen (< 0,1-0,01%) zu stärkeren Überempfindlichkeitsreaktionen kommen (siehe Rote-Hand-Brief). Daher bleiben die Patienten nach Beendigung der Infusion noch eine weitere halbe Stunde zur Überwachung in der Praxis.

Voraussetzung zu einer intravenösen Behandlung mit Eisen ist die Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt bzw. Internisten. Nur wenn zuvor eine Ursachenabklärung erfolgt ist (Ausschluss von Blutungen im Magendarmtrakt, Tumorerkrankung) sollte eine Substitution erfolgen.

Nicht angewendet werden dürfen Eiseninfusionen bei Unvertäglichkeitsreaktionen bei früheren Eiseninfusionen, immunologischen Erkrankungen (SLE, rheumatoide Arthritis), schwerem Asthma, bestimmten Bluterkrankungen (Eisenüberladung (Hämochromatose), chronischen Hämolysen, Thalassämie (Mittelmeeranömie)). Patienten mit Allergien sind bzgl. anaphylaktischer Reaktionen generell gefährdeter. Schwangere Patientinnen sollten Infusion nur nach strenger Indikationsstellung und nur im zweiten/dritten Trimenon erhalten.

Therapiekontrolle und Prävention

In der Regel erfolgt eine Therapiekontrolle nach Eiseninfusionen zwei bis drei Wochen nach der letzten Infusionsgabe. Sind die Symptome noch nicht vollständig behoben, also der Ferritin-Optimalbereich noch nicht erreicht, wird bis zum subjektiven Wohlbefinden weiterbehandelt. Der dann bestimmte Ferritin-Wert beschreibt den individuellen Optimalbereich. Voraussetzung ist, dass sich die Symptome unter der Therapie zurückbilden, sie also eindeutig dem Eisenmangel zuzuschreiben sind.

Nach Erreichen der Beschwerdefreiheit erfolgt eine Kontrolle drei Monate später. Sollte trotz optimaler Eisenversorgung über die Nahrung eine Abweichung vom individuellen Zielwert festgestellt werden, können gezielte intravenöse Eisengaben präventiv angezeigt sein. Maßnahmen zur Verbesserung der Aufnahme über die Ernährung sollten dann ebenfalls besprochen werden.

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Literatur:

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