Machen Steinchen im Ohr Schwindel?

Ja, das kann tatsächlich sein!

Ursächlich für die auch Steinchenschwindel, oder medizinisch korrekt Lagerungsschwindel genannte Gleichgewichtsstörung sind kleine verirrte Kristalle („Steinchen“, Otolithen oder auch Otokonien genannt). Der gutartige Lagerungsschwindel (BPLS) gehört zu den häufigsten Schwindelformen überhaupt und wird doch so oft verkannt. Obwohl die Symptome teils sehr heftig und mit Übelkeit und Erbrechen verbunden auftreten können, ist der Lagerungsschwindel harmlos und zu 100% heilbar.

Wo befinden sich diese Steinchen und warum verirren sie sich?

Oben genannte Otolithen (siehe Abbildung) befinden sich in unseren Gleichgewichtsorganen. Sie sind auf einer gelartigen Membran im Innenohr fixiert und messen die Linearbeschleunigung. Das heißt sievermitteln unserem Gleichgewichtssinn die Erdanziehung, da sie durch ihr Gewicht immer nach unten drücken (sog. Makulaorgane (Sakkulus und Utrikulus)).
Wenn sich diese Steinchen jedoch von ihrer Membran ablösen fallen sie in einen der drei Bogengänge und bewegen sich hierdurch frei in der Innenohrflüssigkeit herum.

Der hintere (posteriore) Bogengang ist der am häufigsten betroffene. Er steht etwas tiefer, weshalb sich die Otolithen schwerkraftbedingt am ehesten in diesen Bogengang bewegen (in der unteren Abbildung links dargestellt).
Nun verursachen bereits kleinste Bewegungen des Körpers/Kopfes eine Bewegung der Flüssigkeit im Innenohr. Die verirrten Steinchen schubsen diese Flüssigkeitsbewegung jedoch zusätzlich an, so dass der entsprechende Nervenimpuls viel zu heftig ausfällt. Als Folge dieser Fehlinformation erhält das Gehirn falsche Messwerte – ein teilweise heftiger Drehschwindel resultiert.

Nicht jede Bewegung des Kopfes verursacht jedoch eine Flüssigkeitsbewegung im Innenohr; nur wenn die Flüssigkeit des betroffenen Bogengangs durch ein bestimmte Lagerung des Kopfes in Bewegung gerät entsteht dieser Drehschwindel. Diesem Umstand hat diese Schwindelform seine Namen zu verdanken: „Steinchenschwindel“ sowie medizinisch richtig: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS).

Symptome des Lagerungsschwindel

Betroffene Patienten beschreiben teilweise heftigste Schwindelattacken, oft mit Übelkeit und Erbrechen. Wie oben erwähnt treten die Beschwerden typischerweise bei bestimmten Bewegungen bzw. Lagewechsel auf, z.B. bei Überkopf-Tätigkeiten, z. B. wenn etwas aus einem Küchenschrank herausgenommen wird, die Haare über dem Badewannenrand kopfüber gewaschen werden. Am typischsten sind jedoch Beschwerden am Morgen beim Umdrehen im Bett kurz vor dem Aufstehen, wenn sich viele Canalolithen am tiefsten Punkt im betroffenenen Bogengang über Nacht ansammeln konnten.
Nicht alle Patienten leiden jedoch so heftig und auf diese typische, fast schon beweisende Art. Oft sind die Beschwerden sehr viel schwächer und äußern sich z.B. nur durch eine Gangunsicherheit. Oft haben diese Patienten eine lange Ärzteodyssee hinter sich, ohne dass eine Ursache für die Gleichgewichtsstörungen festgestellt werden konnte.
Der Lagerungsschwindel bleibt er daher oft unerkannt, obwohl er so einfach zu diagnostizieren und zu behandeln ist.

Wie wird diese Schwindelform diagnostiziert?

Meist beschreiben von Lagerungsschwindel betroffene Patienten ihre Beschwerden so typisch, dass der HNO-Arzt bereits durch die Schilderung der Symptome den Verdacht auf Vorliegen eines Lagerungsschwindel äußern wird.

Neben der klinischen Untersuchung (u.a. Ohrmikroskopie, Prüfung auf spontane Augenzitterbewegungen (sog. Spontannystagmus)) werden verschiedene Funktionsprüfungen des Hör- und Gleichgewichtsorgans durchgeführt. Hierzu gehört vor allem die sogenannte Lagerungsprüfung, bei der der HNO-Arzt den Patienten in bestimmte Positionen bringt, die für die Provokation des Schwindels typisch sind. Unter einer besonderen Brille, der Frenzel-Brille, welche die Augen des Patienten für den Untersucher stark vergrößert, kann der Arzt anhand unwillkürlicher Augenbewegungen, sog. Nystagmen (s.o), erkennen, ob es sich um die vermutete Schwindelform handelt. Es gibt verschiedene Diagnosemanöver je nach dem, welcher Bogengang betroffen ist: Dix-Hallpike-Manöver, Hallpike-Stenger-Manöver und das Barbecue-Manöver (siehe Video zur Selbstdiagnose am Ende der Seite).

Manchmal ist das Ergebnis trotz typisch geschilderter Beschwerden nicht ganz eindeutig. In diesen Fällen folgen weitere Schwindeluntersuchungen, die Pathologien im Gleichgewichtsorgan aufdecken.

Wie wird der Lagerungsschwindel behandelt?

Sobald die Diagnose gestellt und die betroffene Seite herausgefunden ist wird der HNO-Arzt auch gleich mit der Schwindelbehandlung beginnen: er wird den Patienten einer Positionsänderung unterziehen, bei der die Zentrifugalkraft der Bewegung die Kristalle aus dem Bogengang, in den sie sich fälschlicherweise verirrt haben, wieder in den richtigen Bogengang schleudert. Sie werden also wieder in den ursprünglichen Bogengang befördert (sog. „Befreiungsmanöver„).

Diese Manöver folgen dabei einer ganz bestimmten Bewegungsabfolge, nach den Erstbeschreibern nennen sie sich Epley- oder Sémont-Manöver. Diese therapeutischen Bewegungsabläufe können manchmal kurzzeitig Schwindel verursachen, sind aber ansonsten harmlos.
Im Idealfall bleiben die Otolithen dort haften und der Patient ist anschließend beschwerdefrei (ca. 2/3 der Patienten).
Bei dem Rest muss die Behandlung nochmal wiederholt werden; die meisten Patienten berichten trotzdem von einer Beschwerdebesserung nach diesem Befreiungsmanöver. Unterstützend können zu Hause zusätzlich Lagerungsübungen durchgeführt werden, die wir Ihnen in unserer HNO Praxis in Nürnberg gerne demonstrieren (Selbstübungen). Wenn Sie die Manöver zu Hause durchführen sollten Sie beim ersten mal nicht allein sein, da der zuweilen heftige Drehschwindel zu Selbstverletzung (Runterfallen von der Liege) führen könnte.

Wenn der horizontale oder der vordere Bogengang betroffen sind führt man andere Repositionsmanöver durch: Barbecue-Manöver, Gufoni-Manöver oder inverses Epley-Manöver. Da diese beiden Bogengänge deutlich seltener betroffen sind möchte ich hier nicht weiter auf diese Manöver eingehen, wenden Sie sich ggf. an Ihren HNO-Arzt.

Semont-Manöver

Beim Semont-Manöver zur Behandlung eines gutartigen Lagerungsschwindels der rechten Seite (p-BPLS rechts) setzen Sie sich längs auf die Bettkante oder eine Liege. Zur Behandlung der rechten Seite drehen Sie den Kopf um 45° nach links, also von der betroffenen Seite weg. Anschließend werfen Sie die rechte Körperseite auf die Liege/ das Bett und bleiben in dieser Postion eine Minute. Typischerweise tritt nun nach ca. zehn Sekunden bisweilen heftiger Drehschwindel auf. Dies zeigt zum einen, dass Sie unter einem gutartigen Lagerungsschwindel des rechten hinteren Bogenganges leiden, also die Diagnose bestätigt ist. Zum anderen, dass Sie den ersten Teil des Repositionsmanöver nach Semont korrekt durchgeführt haben. Der Schwindel läßt meist schnell wieder nach (ca. 30 Sekunden). Wichtig ist den Kopf immer in der 45° gedrehten Position zu halten. Tritt nämlich Schwindel auf, drehen Patienten aufgrund der Beschwerden den Kopf meist unwillkürlich in die gerade Postion, was den Erfolg des Manövers beeinträchtigt.

Ist eine Minute vergangen schwingen Sie sich um 180° auf die andere, also linke Seite. Der Kopf bleibt 45° gedreht und Sie schauen nun schräg Richtung Boden. Wichtig ist, das dieses Rüberschwingen möglichst schwungvoll und zügig passiert, damit die Otolithen auch wieder über die Bogengangs“spitze“ zurückfinden. Erneut kann Schwindel auftreten. So bleiben Sie noch eine weitere Minute und setzen sich danach wieder langsam auf. Siehe auch das Video zur Behandlung am Ende der Seite.

Unten sehen Sie das Semont-Manöver bei Canalolithiasis des linken hinteren Bogengangs (p-BPLS links):

Epley-Manöver

Beim Epley-Manöver legen Sie sich längs auf Ihr Bett oder eine Liege. Sie benötigen ein Kissen, eine Rolle oder eine zusammengefaltete Decke um Ihre Schultern abzustützen. Drehen Sie Ihren Kopf um 45° zur erkrankten Seite, in diesem Beispiel nach rechts (bei p-BPLS rechts). Anschließend lassen Sie sich zügig nach hinten fallen, dabei kommen die Schultern auf dem Kissen auf, damit der Kopf überstreckt wird, er bleibt um 45° gedreht. Typischerweise tritt jetzt nach wenigen Sekunden Schwindel auf. Verharren Sie in dieser Postion für 30 Sekunden. Anschließend drehen Sie den überstreckten Kopf um 90° auf die andere Seite, hier nach links. So weitere 30 Sekunden bleiben. Anschließend weitere 90°, dabei kommt der Körper mit, der Blick ist nun schräg zum Boden gerichtet, die 45°-Kopfdrehung wird also beibehalten (Bild fehlt leider). Nach weiteren 30 Sekunden können Sie sich wieder aufsetzen. Siehe auch Video zur Behandlung am Ende der Seite.

 

Unten zeige ich das Epley-Manöver bei p-BPLS links:

Die Prognose ist insgesamt sehr günstig, der Lagerungsschwindel ist zu 100% heilbar. Bei sehr lange vorbestehendem Lagerungsschwindel dauert die Phase bis zur Erlangung der Beschwerdefreiheit länger, eine Gangunsicherheit oder Ängstlichkeit bei schnellen Bewegungen kann oft noch nach Abklingen der akuten Beschwerden andauern. Sobald das Selbstvertrauen in die Raumwahrnehmung wieder aufgebaut ist kommt es zu einer Besserung.
Medikamente werden bei dieser Schwindelform nicht angewandt, da es sich um rein „mechanisches“ Problem handelt, bei der eine medikamentöse Therapie zur kausalen, also Ursachenbehandlung kontraindiziert ist. Insbesondere dämpfende Schwindelmedikamente sollten nur in der Anfangsphase während der häuslichen Lagerungsübungen eingenommen werden oder vorrübergehend in der Phase des Abklingens. Sie beschleunigen weder den Heilungsverlauf, noch setzen sie kausal, d.h. an der Ursache an. Daher helfen auch Infusionen bei dieser Art der Gleichgewichtsstörung nicht.

Wie kommt es zum Lagerungsschwindel und wie kann man vorbeugen?

Die genaue Ursache des Lagerungsschwindel ist nach wie vor unbekannt. Ein Flüssigkeitsdefizit (also zu wenig getrunken) oder Kopfanpralltrauma in der Vorgeschichte werden als klassische Auslöser in der Literatur beschrieben.
Der Flüssigkeitsmangel soll zu einer Austrocknung der Gelmembran führen, so dass die Otokonien nicht mehr richtig daran haften können.
Das Erschütterungstrauma des Kopfes kann sich bereits Wochen zuvor ereignet haben. Dabei reicht schon ein leichter Schlag mit dem Kofferraumdeckel auf den Hinterkopf, aufgrund dessen sich die Otolithen erschüttern und ablösen.
Die Latenz, also die manchmal Wochen dauernde Zeit der Beschwerdefreiheit wird durch ein temporäres Hängenbleiben an ihrer Membran erklärt, bis die Steinchen dann plötzlich, auch ohne Auslöser, abfallen. In beiden Fällen muss diesen Auslösern auch eine bestimmte Kopfbewegung folgen, in der sich die Otolithen dann in den „falschen“ Bogengang verirren. Bei der Hälfte der Patienten kann jedoch kein auslösender Anlass eruiert werden. Aus o.g. Gründen sollte nach einem durchgemachten Lagerungsschwindel nach der Therapie auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet und Erschütterungen des Kopfes (z.B. Kopfbälle) vermieden werden.

Letztes Jahr wurde publiziert, dass bei erniedrigten Vitamin-D-Spiegeln im Blut eine Supplementierung mit 800 IE Vitamin D und Calcium 1000 mg die Rezidivwahrscheinlichkeit, also die Rückfallgefahr bei Lagerungsschwindel, senken kann: sie war um mehr als 37% geringer*.

Rezidive kommen leider häufig vor.  Innerhalb eines Jahres kommt es bei einem Drittel der Patienten trotz erfolgreicher Therapie zu einem erneuten Lagerungsschwindel.

In unserer HNO-Praxis in Nürnberg Mögeldorf führen wir alle oben beschriebenen Untersuchungen bei Verdacht auf Lagerungsschwindel durch und behandeln Sie selbstverständlich bei Feststellung eines gutartigen Lagerungsschwindels (BPLS) entsprechend.

Hier finden Sie auch meinen in der Huffington Post veröffentlichen Artikel über den Lagerungsschwindel (Edit: Link gibt es leider nicht mehr, Eintrag auch unauffindbar).

Videos für die Diagnosefindung und Selbstbehandlung

Literatur:

• Jeong SH, Kim JS, Kim HJ et al. Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplementation A randomized trial. Neurology 2020; 95: e1117-e1125 doi: 10.1212/ WNL. 0000000000010343 https://n.neurology.org/content/95/9/e1117