Speichelstein – Sialolith

Was sind eigentlich Speichelsteine, lat./med. Sialolithen?

Ein Speichelstein (medizinisch: Sialolith) besteht aus Kalziumkarbonat ("Kalk") oder Kalziumphosphat. Man unterscheidet einzelne, solitäre Steine von kleinen, manchmal sandartigen Konkrementen (sog. Mikrolithen).

Am häufigsten (80-90%) kommen Speichelsteine in der Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) vor, die Ohrspeicheldrüse (Glandula Parotis) ist weitaus seltener betroffen (ca. 10%), und noch seltener kommen sie in Unterzungendrüsen (Gl. sublinguales) und den kleinen diffus in der Mundhöhle verteilten kleinen Speicheldrüsen vor. Am häufigsten ist nur eine Drüse betroffen, es kommen, je nach Ursache, aber auch Speichelsteine in mehreren Drüsen vor.

Zumeist sind sie im Bereich des Ausführungsganges der Drüse lokalisiert, innerhalb der Drüse kommen sie seltener vor.

Wie Speichelsteine entstehen ist noch nicht vollständig geklärt. Etabliert ist als Risikofaktor eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr. Je zäher (unflüssiger) der Speichel, desto eher können sie sich bilden. Daher ist auch die Unterkieferspeicheldrüse am häufigsten betroffen, da der Speichel dieser Drüse am viskösesten ist. Darüber hinaus sind Stenosen (Engstellen im Bereich des Ausführungsganges) im Rahmen einer obstruktiven Sialadenitis einer Steinbildung förderlich. Ursachen für Gangstenosen können entzündlicher Natur sein (nach Speicheldrüsenentzündung), autoimmun bedingt (Autoimmunsialadenitis), durch Kompression von aussen (zB durch einen Tumor), nach Operationen (im Mundbodenbereich), traumatisch (nach Verletzungen), angeborene Anomalien oder nach Bestrahlung auftreten.

Symptome

Speichelsteine machen sich typischerweise bemerkbar, wenn die betroffene Speicheldrüse beim Essen plötzlich anschwillt. Befindet sich der Speichelstein in der Unterkieferdrüse kommt es zum Anschwellen im Bereich unter dem Unterkieferknochen, während der bei der Ohrspeicheldrüse die Wange vor dem Ohr dick wird. Innerhalb von Sekunden kann die Schwellung eine beachtliche Größe annehmen. Im Verlauf kommt es meist wieder zu einem raschen Abschwellen bis sich das Ganze bei der nächsten Nahrungsaufnahme wiederholt. Neben der Schwellung kommt es meist auch zu einem unangenehmen Druckgefühl bis hin zu Schmerzen.

Die Symptome erklären sich aus der beim Essen auftretenden Speichelproduktion. Je saurer das Essen/Getränk, desto stärker sind die Beschwerden in der Regel. Besteht in dem Stein ein Abflusshindernis im Ausführungsgang der Drüse kommt es zu einem Speichelrückstau - die Drüse schwillt an. Je nachdem wie groß das Konkrement ist fließt der Speichel schneller oder langsamer daran vorbei. Auch die Lage des Steines beeinflusst die Symptome. Je weiter der Speichelstein in der Nähe des Ausführungsganges liegt, desto stärker schwillt die gesamte Drüse an. Dann sind Speicheldrüsensteine auch mit dem Finger aus im Mundboden (Unterkieferspeicheldrüse) tastbar.

Bleiben Speichelsteine unbehandelt kann es im Verlauf zu einer Verhärtung der Drüse kommen, die Speicheldrüse schwillt dann nicht mehr richtig ab. In diesem Stadium kann es auch zu Mundtrockenheit kommen.

Besteht dieser Zustand eine längere Zeit kommt es auch häufig zu Entzündungen der Drüse. Ist nämlich der Speichelfluss ins Stocken geraten können Bakterien aus der Mundhöhle über den Ausführungsgang in die Speicheldrüse aufsteigen. Es kommt zu einer sekundären Superinfektion (Sialadenitis). Begünstigt wird eine Infektion durch schlechte Mundhygiene und geringe Flüssigkeitsaufnahme. Bei einer Infektion kommt es meist nur zum verzögerten bzw. fehlendem Rückgang der Schwellung nach der Nahrungsaufnahme, zusätzlich kommen äußere Rötung, starke Schmerzen, Druckempfindlichkeit von aussen und ein eitriger Geschmack hinzu. Spätestens jetzt sollte man einen HNO-Arzt aufsuchen, nicht nur um einen Speicheldrüsenabszess auszuschließen und die Behandlung einzuleiten (s.u.).

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich zunächst durch das typische Beschwerdebild (s.o.). Darauf aufbauend wird die definitive Diagnose anhand der Untersuchung der Drüse mit beiden Händen (bimanuelle Untersuchung), per Blick und mittels Ultraschall gestellt. Man tastet mit beiden Händen den Mundboden (wegen der häufigsten Steinlokalisation im Ausführungsgang der Unterkieferdrüse, s.o.) ab und fühlt hier den Stein, manchmal auch mehrere. Im typischen Fall sieht man eine verminderte Speichelsekretion aus dem Ausführungsgang, welcher sich im vorderen Mundboden im Bereich des Ansatzes bzw. bds. neben dem Zungenbändchen befindet. Oft ist diese Caruncula sublingualis geschwollen und gerötet. Die unterschiedliche Speichelsekretion kann man am besten beobachten, wenn man die Unterkieferdrüse bds. von hinten (Kieferwinkel) entlang des Unterkiefers nach vorne in Richtung Kinn ausstreicht. Aber nicht nur die Menge des Speichels ist ausschlaggebend. Der Speichel kann auch eingedickt (mukös) sein, was auf den Rückstau schließen lässt. Darüber hinaus können sich feine Kalziumkarbonatkristalle im Speichel befinden, wie kleine Bröselchen. Ist es zu einer bakteriellen Superinfektion gekommen tritt eitriges Sekret aus dem Ausführungsgang der Speicheldrüse aus und es finden sich weitere Entzündungszeichen (schmerzhafte Schwellung, s.o.).

Ist ein Stein nicht tastbar, so findet man ihn in der Regel in der Ultraschalluntersuchung, welche das diagnostische Mittel der Wahl bei der Diagnose Speichelstein ist. Das typische Bild eines Speichelsteines ist ein Aufleuchten (weiß, echoreich) des Konkrementes mit darunter befindlichem Schallschatten (sog. dorsale Schallauslöschung). Neben diesem direkten Steinnachweis lassen sog. indirekte Zeichen einen Stein vermuten, z.B. einen gestauten Ausführungsgang oder ein aufgelockertes Drüsengewebe.

Mit der Sonographie der Speicheldrüsen kann man auch mögliche Differentialdiagnosen (Speicheldrüsenabszess, Speicheldrüsentumor, Speicheldrüsenentzündung, Ausführungsgangsstenose, Autoimmunsialadenitis (M. Sjögren)) ausschließen.

Eine Herausforderung für den HNO-Arzt sind sehr kleine Steine oder Speichelsteine, die noch nicht komplett verkalkt sind. Sie zeigen die typischen Zeichen in der Ultraschalluntersuchung nicht so eindeutig. Eine Begleitentzündnung erschwert die Diagnose ebenfalls (bedingt durch die Schwellung). In diesen Fällen empfiehlt sich eine Verlaufskontrolle nach Abklingen der Akutsymptomatik.

Mit diesen diagnostischen Maßnahmen gelingt die Diagnose in der Regel eindeutig. Für unklare Fälle kann man sie um die Speicheldrüsengangdarstellung (klassische Sialographie mit Kontrastmittel), Speicheldrüsenendoskopie (Sialendoskopie) oder MR-Schnittbilduntersuchungen ergänzen. Letztere können inzwischen ohne Kontrastmittel  (MR-Sialographie) und strahlenfrei durchgeführt werden, für gewisse Fragestellungen sind sie jedoch der Röntgen-Sialographie unterlegen.

Therapie von Speichelsteinen

Werden Speichelsteine symptomatisch besteht prinzipiell eine Indikation zur Behandlung. Wie oben erwähnt können die anfänglich noch von alleine abklingenden Beschwerden im Verlauf chronifizieren. Symptomlose Speichelsteine (die zB im Rahmen einer Röntgenuntersuchung beim Zahnarzt auffallen) können zunächst beobachtet werden.

Behandlung bei akuten Beschwerden

Im akuten Fall und bei typischen Beschwerden kann man versuchen durch reichliche Flüssigkeitsaufnahme (mindestens zwei Liter Wasser) den Speichelfluss anzuregen. Saure Beigaben (zuckerfreie saure Drops, Zitronensaft oder Ascorbinsäure (Vitamin-C-Pulver) ins Wasser geben) fördert den Speichelfluss zuätzlich. Unterstützend sollte die Drüse von hinten (vom Kieferwinkel) am Kiefer entlang nach vorne vorsichtig ausgestrichen / ausmassiert werden. Jedoch muss darauf geachtet werden, dass die Schwellung nicht noch weiter zunimmt.  Die Einnahme eines Antiphlogistikums (Ibuprofen) kann sinnvoll sein um die Schmerzen zu lindern, aber vor allem wegen der antientzündlichen Wirkung. Eine konsequente Mundhygiene (Zähneputzen, Mundspüllösungen) wirkt unterstützend. Im Besten Fall lösen sich kleine Steinchen von alleine und fließen mit dem Speichel ab.

Auch wenn sich die Beschwerden durch diese Maßnahmen schnell bessern sollten, ist eine Vorstellung beim HNO-Arzt angezeigt.

Bei zusätzlichen Entzündungszeichen kann die Einnahme eines Antibiotikums die Akutbeschwerden beseitigen, die grundlegende Problematik wird hierdurch natürlich nicht gelöst. Daher wird eine Steinsymptomatik ohne Begleitentzündung in der Regel nicht primär antibiotisch behandelt.

Steinextraktion per Gangschlitzung

Ist der Sialolith im Bereich des Ausführungsganges gut tastbar besteht die Therapie in der Extraktion durch Gangschlitzung. Hierbei wird der Eingang des Ausführungsganges mit der Knopfsonde aufgesucht, die Sonde im Idealfall bis zum Speichelstein vorgeschoben und der Ausführungsgang oberhalb und entlang der Sonde mit einem feinen Messerchen geschlitzt. Somit ist der Gang nach oben hin offen (wie bei einem Haus, wo das Dach fehlt) und der Stein kann mit der Pinzette entnommen werden. Das Ganze geschieht in örtlicher Betäubung.  Leider gelingt dies nicht immer so einfach. Das Sondieren kann recht fummelig sein und dem Patienten Beschwerden bereiten. Wenn der Speichelstein liegt zu tief (drüsennah) erfolgt der Eingriff in Intubationsnarkose (Vollnarkose).

Die Steinexktraktion durch Gangschlitzung in örtlicher Betäubung eignet sich besonders für Steine im Ausführungsgang der Unterkieferspeicheldrüse, da sich der Whartongang gut sondieren lässt. Sie ist weniger gut geeignet für Steine der Ohrspeicheldrüse, hier sollten zweizeitige Verfahren angewandt werden, da es hier oft zu postoperativen Verengungen des Ausführungsgangs kommen kann (Gangstenosen). Um dies zu verhindern kann ein sog. Stent eingesetzt werden.

Bei Rezidiven (erneute Steine nach vorhergehender Gangschlitzung) kann man zur Verhinderung eines weiteren Steinverhaltes nach erfolgter Schlitzung die nach oben offenen Ränder des Ausführungsganges mit der daneben liegenden Schleimhaut vernähen (Marsupialisation). Dies verlagert den eigentlichen Ausgang des Ausführungsganges nach hinten und er bleibt somit weiter.

Weitere Therapieverfahren zur Steinextraktion

Sialolithen können auch durch Sialendoskopie mit einem Schirmchen geangelt, endoskopisch durch intraduktale Laserlithotrypise (Zertrümmerung innerhalb des Drüsengangs) oder von aussen durch ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie, kennt man von der Zertrümmerung von Harnsteinen) zertrümmert werden. Die gebündelten Schallwellen müssen in der Regel mehrfach appliziert werden. Eine Steinfreiheit ist nicht sicher gegeben, jedoch kommt es bei den meisten Patienten zu einer Beschwerdelinderung.

Diese Methoden kommen vor allem bei kleinen Steinen innerhalb der Drüse und solchen der Ohrspeicheldrüse zur Anwendung und werden in der Regel in entsprechenden Zentren (Speicheldrüsenzentrum) durchgeführt.

Darüber hinaus können einzelne Verfahren auch miteinander kombiniert werden. Ziel ist der Drüsenerhalt, der leider nicht immer gelingt, so dass in bis zu 3% der Speichelsteine nur durch Operation (Exstirpation) der gesamten Drüse (Submandibulektomie, Parotidektomie) entfernt werden können.

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Literatur