Mandelstein links

Mandelsteine

Was sind eigentlich Mandelsteine?

Die erste Abwehrstation im Bereich der oberen Atemwege und des Magendarmtraktes sind die Gaumenmandeln. Um die Oberfläche für das Immunsystem möglichst groß zu halten sind die Mandeln gefaltet und haben tiefe Einziehungen (man kennt dieses Prinzip von den Fältelungen des Darmes). Hier können eingeatmete oder geschluckte körperfremde Stoffe (Antigene) dem Immunsytem optimal dargeboten werden, damit dieses sich mit eindringenden Erregern auseinandersetzen kann.

Röntgenbild mit zahlreichen Mandelsteinen © Crameri et al, Swiss dental journal 2016

Tonsillensteine, medizinisch Tonsillolithen, sind weißliche Ablagerungen (auch Detritus genannt) in diesen spaltförmigen Einziehungen der Gaumenmandeln. Sie bestehen aus zum größten Teil aus abgeschilferten Zellen (oberflächliche Schleimhautzellen der Mandeln), eingedicktem Sekret und Abwehrzellen (Leukozyten). Dazu mischen sich Speiserestchen und Bakterien. Letztere haben die wichtige Aufgabe die abgestorbenen Zellen in den Krypten zu zersetzen.

Üblicherweise sondern die Vertiefungen diese Absonderungen durch Kau- und Schluckbewegungen von ganz alleine an die Oberfläche, wo sie unbemerkt mit der Nahrung geschluckt werden. Wenn der Transportmechanismus nach außen gestört ist, dann dickt der Detritus zunehmend ein. Je länger er in den Krypten verbleibt, desto härter und klumpiger wird die Absonderung, worauf der Begriff “Mandelstein” zurückgeht.

Doch eigentlich ist der Begriff “Stein” falsch gewählt. Denn man weiß inzwischen, dass es sich bei den weißen Gebilden um lebendige Biofilme handelt. Die Untersuchung derselben zeigt, dass sie zum Großteil aus Kalciumcarbonat (Kalk), Magnesium und weiterer Mineralien bestehen. Darauf befindet sich ein dünner Schleimfilm, in dem Populationen von Mikroorganismen organisiert vorliegen. Dies wird als Biofilm bezeichnet. Die Bakterienflora ist lebendig und die Mikroorganismen verstoffwechseln das Zellschuttmaterial. Die führt u.a. zur Bildung von Schwefelgasen, was den stinkigen Geruch mit erklärt.

Sie können isoliert oder an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten. Meistens sind sie sehr klein, manchmal aber können sie eine beachtliche Größe (> 10 mm) erreichen.

Warum sind manche Menschen stärker betroffen?

Man vermutet, dass der gestörte Transportmechanismus innerhalb der Mandelvertiefung vor allem durch die Größe der Mandeln bedingt ist. Wenn mehrere Entzündungen durchgemacht wurden, sind die Mandeln darüber hinaus meist vernarbter. Je größer die Mandel ist, desto tiefer die Krypten, je häufiger sie entzündet waren, desto erschwerter ist die natürliche Drainage. Dementsprechend länger und verschlungener ist “der Weg nach draussen”, was die Entstehung von Mandelsteinen hinreichend erklären kann. Dies ist der Grund, warum Kinder seltener von diesen betroffen sind als Erwachsene mit einer ggf. langen Vorgeschichte an Mandelentzündungen.

Oft sind die Mandeln nach einer Entzündung noch längere Zeit geschwollen. Daher werden die kleinen weißen Stellen oft nach einer abgelaufenen Entzündung (“Mandelentzündung ohne Halsschmerzen”) zum ersten mal entdeckt. Viele Patienten vermuten dann eine erneute eitrige Mandelentzündung oder einen Rückfall mit entzündlichen Belägen, die behandelt werden muss. Damit stellt sich die folgende Frage:

Sind Mandelsteine gefährlich?

Wie bereits erwähnt haben alle Menschen Tonsillenabsonderungen, nur nicht bei jedem dicken sie sichtbar ein und gelangen an die Mandeloberfläche, wo sie dann als “Steinchen” sichtbar werden. Meist bestehen auch keine Beschwerden. Die Frage ist nun: müssen diese Absonderungen behandelt werden, sind sie gefährlich für die Gesundheit, gehen von ihnen Entzündungen aus?

Nein! Mandelsteine führen weder zu akuten oder chronischen Entzündungen, noch muss man spezifisch therapieren. Denn die Bildung dieser Absonderungen ist absolut harmlos und ist Teil der physiologischen Keimabwehr im Bereich des Rachens.

Welche Symptome verursachen Mandelsteine?

Wie erwähnt sind Mandelsteine per se nicht krankmachend. Die Absonderungen aus der Tiefe der Krypten sind jedoch ein Konglomerat von Zellschutt, winzigen Essensresten und dem o.g. Bakterien-Biofilm. Daher riechen sie aufgrund der Gasbildung durch die Mikroorganismen meist nicht sehr angenehm (Schwefelgase stinken!) und können Mundgeruch (medizinisch: Halitosis) verursachen.

© Alfayez A et al. Saudi Med J 2018

Betroffene Patienten berichten oft von einem Fremdkörpergefühl, einer geschwollenen Mandel oder auch lokalen Entzündungen im Bereich der Mandel, die auf Antibiotika nicht ansprechen. In vielen Fällen sind die Beschwerden einseitig. Dies macht vielen Patienten oft große Sorgen, weshalb Sie uns konsultieren, um einen Tumor auszuschließen.

Welche Therapien gibt es?

Bei Symptomen ist es das Beste, die Tonsillolithen mechanisch zu entfernen. Das geschieht am besten unter vorsichtigem Druck mit dem Stiel eines Kaffeelöffels (alternativ der bloße Finger oder ein Wattestäbchen) auf den Bereich direkt neben dem Mandelsteinchen. Hierdurch schiebt sich dasselbe meist unkompliziert aus der Vertiefung der Mandel heraus und kann dann ausgespuckt oder geschluckt werden. Auch kann die vorsichtige Behandlung der Mandel bzw. der detritushaltigen Krypte mit einer Munddusche (niedrigste Einstellung) Erfolg versprechend sein – das Wasser spült die Absonderungen heraus, die Vibrationsmassage unterstützt die Drainage.

Für den Zweck der Selbstentfernung gibt es auf dem Markt auch spezielle Instrumente (Schlingen, Küretten), deren Investition man sich aber sparen kann. Sie bieten keinen wesentlichen Vorteil im Vergleich zu der oben genannten Methode.

Die Tonsillolithen könne bei vorhandener Abneigung zur Selbstreinigung (z.B. bei Würgereiz) auch vom HNO-Arzt ausgedrückt bzw. abgesaugt werden. Letzteres erfolgt mit einem Saugglas, welches über die Mandel gelegt wird (sog. Roedern). Ich persönlich halte nicht so viel von dieser Methode, da der erzeugte Unterdruck selbst zu lokalen Schwellungen führen kann, was wiederum kontraproduktiv wirkt.

Auch ist der HNO-Arzt gefragt, wenn ein größerer Tonsillolith in der Tiefe einer Krypte festsitzt und dort ein Fremdkörpergefühl verursacht. In diesen Fällen kann ein oberflächliches, vorsichtiges Einschneiden der Tonsillenkapsel diesen zu Tage fördern.

Allen Entfernungsmethoden ist gemeinsam, dass sie in den meisten Fällen nicht nachhaltig ist. Nach Tagen bis Wochen füllen sich die Vertiefungen bei entsprechender Veranlagung wieder und die Mandelsteine bilden sich neu. Daher muss man das Entfernungsprozedere ggf. häufiger durchführen. Wichtig ist, möglichst vorsichtig zu sein, um Verletzungen vorzubeugen!

Und – Mundgeruch entsteht nicht nur durch die Tonsillensteine. Meistens besteht zusätzlich ein ausgeprägter Zungenbelag, der mit entfernt werden sollte. Dies geschieht am Besten mit einem Zungenschaber aus Metall oder Kunststoff.

Helfen Antibiotika gegen die Mandelsteine?

Wie oben bereits beschrieben bestehen die Tonsillolithen aus einem Biofilm. Diese Struktur aus spezialisierten Kolonien von zusammenhängenden Mikroorganismen ist durch die Schleimschicht weitgehend geschützt. Man muss sich das vorstellen, als wenn die Bakterien sich eine Festung bauen. Zwar sind die Bakterien per se schon empfindlich auf die Antibiotika, aber gegen die verschanzten Mikorben sind sie unwirksam. Dies erklärt, warum Antibiotika bei der Behandlung von Mandelsteinen nicht helfen und auch desinfizierende Lösungen keine dauerhafte Besserung der Steinbildung leisten können.

Leider kommt es wegen Mandelsteinen als vermeintlicher eitriger Entzündung oft zu unnötigen, falschen Antibiotikaverschreibungen…

Gibt es eine dauerhafte Therapie?

Aufgrund der Tatsache, das jeder Mensch, der seine Mandeln noch besitzt, auch Krypten und damit auch Mandelsteine hat, kann eine definitive und dauerhafte Therapie nur in einer kompletten operativen Entfernung der Mandeln bestehen.

Die Mandelentfernung (Tonsillektomie) ist jedoch ein Eingriff, der einen einwöchigen Krankenhausaufenthalt bedingt und zu schwerwiegenden Komplikationen (Nachblutungen, selten sogar mit Todesfolge) führen kann. Die Indikation zu einem solchen Eingriff ist daher sehr streng zu stellen. Aus medizinischer Sicht besteht kein Grund aufgrund von harmlosen Mandelsteinchen eine Mandelentfernung durchzuführen. Manchmal jedoch ist der Leidensdruck derartig groß, dass dies die einzige Maßnahme sein kann.

Um die Entfernung des Mandelgewebes für diese Indikation möglichst schmerz- und risikoarm durchzuführen wird immer häufiger die sog. intrakapsuläre Tonsillektomie oder die Mandelteilentfernung durch Radiofrequenzstrom (RF-Tonsillotomie) durchgeführt. Dabei wird im Gegensatz zur konventionellen (extrakapsulären) Mandelentfernung ein Tonsillenrest stehen gelassen, der kryptenhaltige Großteil der Mandeln wird entfernt. Daher kann diese operative Therapieoption nur bei nicht oder nur wenig entzündeten Mandeln durchgeführt werden, da ansonsten Restgewebe, was sich wieder entzünden kann, im Rachen verbliebe.

Die gute Nachricht zum Schluss: in den meisten Fällen gibt sich die Problematik mit den Mandelsteinen wieder mit der Zeit. Ich empfehle daher die gelegentliche Entfernung größerer Ansammlungen, konsequente Mundhygiene (Zungenschaber, professionelle Zahnreinigung) und – Zuwarten!