Wie entsteht Schnarchen?
Schnarchgeräusche entstehen durch eine Einengung im Bereich der oberen Atemwege. Bei den meisten betroffenen Patienten kommt es des Nachts zu einer eingeschränkten Nasenatmung, in der Folge öffnet sich der Mund leicht und der Großteil der Atemluft passiert den Mundrachen. Hier kommt es zu Schwingungen des Luftflusses und zum Flattern des Gaumensegels was die typischen Schnarch-Geräusche erzeugt. Beim normalen, harmlosen, sogenannten habituellen Schnarchen sind Atmung, Kreislauffunktion und Schlaf nicht beeinträchtigt.
Was ist Schlafapnoe?
Anders ist es beim krankhaften Schnarchen, dem sog. Schlafapnoesyndrom. Hierbei kommt es zu einem kompletten Verschluss der oberen Atemwege im Bereich des Rachens, die Folge sind Atempausen. Je nach Intensität und Dauer der Atempausen kommt es zur Störung der Kreislauffunktion (Ausschüttung von Stresshormonen, Herzrasen, Blutdruckanstieg) und kurzzeitigem Erwachen, was der Betroffene meist nicht bemerkt. Der Nachtschlaf wird hierdurch als unerholsam wahrgenommen, meist kommt es zu Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und oft unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Antriebslosigkeit und Gereiztheit. Aufgrund des gestörten Nachtruhe sind Herzkreislauferkrankungen deutlich häufiger, das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko ebenfalls erhöht.
Meist ist sichere Unterscheidung zwischen harmlosem Schnarchen und Schnarchapnoe durch den Patienten nicht möglich. In vielen Fällen erfolgt die Vorstellung in der Sprechstunde nicht wegen einer möglichen Schlafapnoe, sondern weil sich der Bettpartner durch das nächtliche Sägen gestört fühlt und zur Untersuchung und Therapie drängt. Durch die Untersuchung (s.u.) ergibt sich dann oftmals ein Hinweis auf Vorliegen einer Schlafapnoe. Die Behandlung der Schlafapnoe und des Schnarchens hat Parallelen und Überschneidungen, trotzdem unterscheiden sich die therapeutischen Ziele grundlegend, weshalb eine Differenzierung beider Krankheitsbilder sehr wichtig ist. Das Spektrum möglicher Therapien ist gerade beim harmlosen Schnarchen schier unüberschaubar weshalb auch hier eine Eingrenzung sinnvoll ist. Hier kann viel Geld zum Fenster rausgeschmissen werden. Schnarchen ist zur Volkskrankheit geworden, entsprechend hat sich ein ganzer Wirtschaftszweig zur Behandlung des Schnarchens entwickelt.
Welche Untersuchungen werden beim Arzt durchgeführt?
Zunächst erfolgt eine klinische Untersuchung. Es werden die oberen Atemwege, in denen die Schnarchgeräusche ja entstehen, auf Engstellen untersucht. Ein wichtiges Gesetz der Strömungslehre ist das Gesetz von Hagen-Poiseuille. Es besagt u.a., dass der Volumenstrom direkt proportional zur Druckdifferenz und zur 4. Potenz des Innenradius ist. Übersetzt: dass sich bereits geringfügige Änderungen des Atemwegsradius auf die Strömungsgeschwindigkeit der Atemluft auswirken. Das heißt je enger der Atemweg, desto schneller strömt die Luft durch und desto stärker sind die Vibrationen im Rachen. Stärkere Schwingungen der Rachenwand bedeuten wiederum lauteres Schnarchen. Ein zweites physikalisches Gesetz, der Bernoulli-Effekt, ist dafür verantwortlich, dass die Atemwege in sich zusammenfallen. Je höher die Geschwindigkeit eines Gases, desto größer der erzeugte Unterdruck (deswegen fliegen Flugzeuge übrigens). Heißt, je schneller die Luft durch den engen Rachen strömt, desto eher werden die Wände des Rachens durch den Unterdruck angesaugt und ein Atemwegskollaps (Obstruktion) resultiert. Daher ist das Aufspüren von Verengungen im Bereich der Nase und des Rachens essentiell um eine wirkungsvolle Therapie zu planen.
Die Anamnese gibt uns weitere Hinweise, aufgrund welcher Ursache man schnarcht. Dazu gehören Beschwerden wie eine behinderte Nasenatmung, die regelmäßige Anwendung von abschwellenden Nasensprays insbesondere nachts, ein trockener Hals mit dem Bedürfnis nachts zu trinken, Angaben zur Lage des Körpers beim Schnarchen (Rückenlage oder lageunabhängig), Gewichtszunahme und zur Schlafqualität sowie zu einer möglichen Tagesmüdigkeit. Zu letztern gibt es Scores, d.h. Fragebögen, anhand derer die Beschwerden quantifiziert werden können (ESS (Epworth sleepiness Scale) und PSQI (Pittsburg sleep qualiity Index)).
Besteht aufgrund typischer endoskopischer Befunde und der beklagten Beschwerden der Verdacht auf eine Schlafapnoe oder bestehen relevante kardiovaskuläre Komborbiditäten (z.B. koronare Herzerkrankung, arterielle Hypertonie), wird zunächst ein Schlafapnoe-Screening durchgeführt. Bei dieser Untersuchung, der sogenannten kardiorespiratorischen Polygraphie (übersetzt etwa „Aufzeichnung mehrer Herzkreislauf-Parameter“), werden im Schlaf Atemmuster, Nasenluftfluss, Herzfrequenz (EKG) und der Sauerstoffgehalt im Blut (Pulsoxymetrie) über mehrere Stunden aufgezeichnet. Darüber hinaus werden Daten zu Körperlage, Schnarchgeräuschen und Weckreaktionen erhoben. Das Schlafapnoe-Screening wird ambulant durchgeführt, d.h. die Messung wird zu Hause durchgeführt, der Patient muss hierfür nicht im Krankenhaus übernachten (im Gegensatz zum Schlaflabor).
Wie läuft das Schlafapnoe-Screening genau ab?
In unserer HNO-Praxis in Nürnberg Mögeldorf läuft die Untersuchung folgendermaßen ab: nach der körperlichen Untersuchung und Erhebung der Vorgeschichte (s.o.) geben wir dem Patienten das Gerät sofern verfügbar mit. Andernfalls vereinbaren wir einen Termin zur Abholung des Gerätes. Noch in der Praxis erfolgt die Einweisung in die Handhabung des Gerätes. Wir zeigen Ihnen wie sie Brust- und Bauchgurt anlegen und wohin Sie die EKG-Elektroden aufkleben müssen und klären offene Fragen. Danach verstauen wir das Messgerät in einen kleinen Koffer, den Sie mit nach Hause nehmen. Vor dem Zubettgehen legen Sie das Gerät wie besprochen an. Die Messung startet von alleine, Sie müssen die Messung nicht auslösen. Am nächsten Morgen nehmen sie Gurte und Messsensoren ab und legen alles in den Koffer zurück. Sobald Sie uns das Gerät zurückgegeben haben kann ich mit der Auswertung der Messergebnisse beginnen. In der Regel treffen wir uns zur Besprechung der Ergebnisse wenige Tage später. Um ein möglich repräsentatives Messergebnis zu bekommen ist es wichtig die Untersuchung auf einen alltäglichen Abend zu legen, d.h. die Messung sollte nicht gerade in einer Nacht stattfinden, an dessen Abend eine Festivität oder ein anderes Ereignis stattfindet, an dem Sie später als sonst ins Bett gehen oder entgegen Ihrer sonstigen Gewohnheiten ein oder mehrere Glas Alkohol trinken. Auch empfehle ich sich für den Folgetag nicht zu viel vorzunehmen. Aufgrund der messtechnisch notwendigen Verkabelung schläft man in der Untersuchungsnacht meist kürzer und auch schlechter. Dies sollten Sie für Ihre Planung des Folgetages bedenken.
Auswertung der Messergebnisse
Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt am Bildschirm. Im unten stehenden Beispiel handelt es sich um ein Schlafapnoe-Syndrom. Man kann gut die Atempausen im Nasenluftfluss erkennen (OA, siehe Stiftspitze). In der Zeile darunter (SpO2) sieht man deutlich die Entsättigungen, welche der sekundenlang andauernden Atempause (Apnoe) folgen. Im Beispiel fällt der Sauerstoffgehalt auf 78% ab. Diese zyklischen Entsättigungen treten beim Schlafapnoe-Patient während der gesamten Nacht auf. Das macht auf Dauer krank, da das Herzkreislaufsystem auf diese Sauerstoffabfälle reagieren muss. In der Folge steigt der Blutdruck und der Puls wird schneller (siehe dritte Zeile darunter). Diese kompensatorischen Reaktionen des Gefäßsystems führen auch zu Weckreaktionen. Meist bemerkt der Patient von diesen nichts, jedoch führen diese sog. Arousals zur Unterbrechung der Tiefschlafphasen, weshalb die Nachts dann als nicht erholsam beschrieben wird und Tagesmüdigkeit die Folge ist. Die Auswertung der Fragebögen (pathologische Werte im ESS und PSQI) bestätigt dann meist die Diagnose.
Anhand der Werte generiert die Auswertesoftware einen Wert, an dem die Schwere eines Schlafapnoe-Syndroms bemessen wird. Der AHI-Wert, Apnoe-Hypopnoe-Wert, gibt darüber Aufschluss, wieviele Apnoen (komplette Atemstillstände) bzw. Hypopnoen (Phasen verminderter Atemtiefe), die zu einer Entsättigung führen pro Stunde im Schnitt stattfanden. Je nach Zahlenwert und damit Eingruppierung des Schlafapnoe-Syndroms in verschiedene Schweregrade leiten sich verschiedene therapeutische Optionen ab.
Ab einer bestimmten Schwere des Schlafapnoe-Syndroms muss eine Überprüfung der ambulant erhobenen Diagnose im Schlaflabor erfolgen. Die Untersuchung unter stationären Bedingungen ist im Prinzip ähnlich zur ambulanten Untersuchung, jedoch werden zusätzliche Parameter erhoben, wie z.B. EEG (Hirnströme, Schlafstadien) oder Muskelsensoren (Diagnose restless-leg-Syndrom). Ausserdem wird der Patient die ganze Nacht überwacht. Sowohl per Video, als auch die schlafmedizinischen Parameter am Bildschirm.
Beim habituellen Schnarchen fehlen Atempausen. Die oberste Kurve zeigt eine regelmäßige Atemflusskurve ohne Unterbrechungen, der Sauerstoffgehalt des Blutes bleibt konstant, damit entfallen Pulswellenschwankungen und Weckreaktionen. Habituelles Schnarchen ist damit gesundheitlich unbedenklich, wenngleich es lästig ist. Das Schlafapnoe-Screenig dient hier als Ausschlussdiagnose-Instrument, gibt uns aber wertvolle Hinweise zu Ihrem Schlaf. Es zeigt nämlich Schnarchgeräusche an (zehnte Zeile) und gibt uns darüber hinaus Angaben zur Körperlage (Schnarchen nur in Rückenlage oder lageunabhängig), was die weitere Therapieplanung erleichtert.
Therapie des Schnarchens bzw. der Schlafapnoe
Sind alle Befunde zusammengetragen beraten wir Sie zu den therapeutischen Optionen eingehend und legen zusammen mit Ihnen die Therapie fest. Jede Behandlung ist individuell, daher kann hier im Folgenden nur eine Aufzählung und kurze Beschreibung möglicher Therapieoptionen erfolgen. In vielen Fällen erbringt eine Kombination verschiedener Maßnahmen den gewünschten therapeutischen Erfolg.
Allgemeinmaßnahmen
Sowohl beim Schnarchen als auch bei der obstruktiven Schlafapnoe handelt es sich in den meisten Fällen um ein Problem zu enger oder erschlaffter Atemwege. Insbesondere bei Männern führt das im Bereich des Halses befindliche Fettgewebe zur Einengung des Atemweges im Bereich des Rachens. Daher ist eine Reduktion des Körpergewichtes im Falle eines Übergewichts immer sinnvoll.
Den meisten Menschen ist sicherlich bekannt, dass man vermehrt schnarcht, wenn man Alkohol getrunken hat. Dies liegt an der Absenkung des Muskeltonus im Bereich der glatten Muskulatur im Bereich des Halses. Erschlafft der Rachen und der Zungengrund, fallen die Atemwege förmlich in sich zusammen, was die typische Verstärkung es Schnarchens und einer Apnoe erklärt. Ein regelmäßiger Alkoholkonsum trägt daher maßgeblich zu den Beschwerden bei und sollte daher möglichst eingeschränkt werden.
Während des Schlafes (insbesondere im Tiefschlaf) entspannt sich die Muskulatur des Mund- und Rachenbereichs. Schwerkraftbedingt verlagern sich Zungengrund und Teile des Gaumens sich weiter in den Rachen und können auf diese Weise die Atemwege verengen. Viele schnarchen ausschließlich, wenn sie in Rückenlage schlafen. In Seit- oder Bauchlage machen Gaumen und Zungenwurzel die Atemwege wieder frei und das Schnarchen und die Atemaussetzer hören auf. Für diese Fälle gibt es zahlreiche Hilfsmittel, welche die Rückenlage verhindern (sog. Rückenlageverhinderungswesten), so dass die Beschwerden merklich nachlassen können. Diese sog. Positionstherapie ist jedoch nur bei habituellem Schnarchen und leichter Schlafapnoe indiziert.
Operative und nicht-operative Therapie bei Engstellen im Bereich der Atemwege
Je nach Befund sind operative Maßnahmen angezeigt. Es sollten minimal-invasive Verfahren (Radiofrequenztherapie der Nasenmuscheln oder des weichen Gaumens) bevorzugt werden. Daneben kommen auch klassische operative (z. B. Nasenscheidewand-OP bei eingeengter Nasenatmung, Gaumensegelstraffung bei schlaffem, tiefstehendem Gaumensegel mit oder ohne Entfernung vergrößerter Mandeln (Uvulopalatopharyngoplastik)) zur Anwendung. Ob ein operativer Eingriff im Bereich der Nase einen therapeutischen Effekt hat, kann man mit der Anwendung von abschwellenden Schnupfensprays simulieren: berichtet der Bettpartner von weniger Schnarchgeräuschen oder zeigt eine Schnarchapp weniger Geräusche an, so kann ein Eingriff zur Verbesserung der Nasenatmung hilfreich sein.
Operative Therapien werden grundsätzlich nur dann empfohlen, wenn nicht-operative Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben. Denn leider läßt sich der Effekt einer operativen Maßnahme nicht immer genau voraussagen. Insbesondere bei behinderter Nasenatmung nahm man früher an, dass eine Korrektur der Nasenscheidewand fast immer zu einer Verringerung des Schnarchens führen müsse. Inzwischen weiß man, dass das in vielen Fällen nicht so ist, auch wenn der Simulationstest Hinweise zu einer Verbesserung gibt (s.o.). Deshalb ist ein nicht-operativer Ansatz (z.B. mit einem antientzündlichen Kortison-Spray, vor allem bei Allergikern) jeder operativen Therapie zunächst vorzuziehen. Darüber hinaus werden invasive Eingriffe ausserhalb von Nase oder Weichgaumen in der aktuellen Leitlinie Schnarchen ausdrücklich nicht empfohlen.
Unterkieferprotrusionsschienen („Schnarchschiene“)
In vielen Fällen befindet sich die Engstelle im Bereich des Zungengrundes. Hier bietet sich als sinnvolle Maßnahme eine sogenannte Unterkieferprotrusionsschiene an. Diese besteht aus zwei Kunststoffschienen für die Ober- und Unterkieferzähne, welche über eine gelenkige Verbindung miteinander verbunden sind. Diese sorgt dafür, dass der Unterkiefer und damit auch der Zungengrund nach vorne gezogen wird. In der Folge entsteht mehr Platz hinter dem Zungengrund. Die Industrie hat diesen Therapieansatz als mögliche Selbsttherapie umgesetzt, weshalb es zahlreiche sog. Boil&Bite-Schienen auf dem Markt erhältlich sind. Diese Schienen bestehen aus thermoplastischem Material, welches erhitzt wird und im Anschluss auf die Zähne angepasst werden kann. Wir empfehlen jedoch die Anpassung einer Unterkieferprotusionsschiene durch einen entsprechend ausgebildeten Zahnarzt, da dieser in Zusammenarbeit mit einem zahntechnischen Labor auf die Okklusion (regelrechten Aufbiss) achtet. Trägt man die kommerziell erhältlichen Boil&Bite-Schienen ohne zahnärztliche Kontrolle kann es zu Verschiebungen des Bisses mit Abkippen oder Wandern von Zähnen, sowie Kiefergelenksproblemen kommen. Diese Schienen eigenen sich aufgrund der geringen Kosten (100-150 EUR je nach Modell) als gutes Instrument um die Akzeptanz und den Therapieerfolgt einer solchen Versorgung zu testen, da die vom Zahnarzt hergestellten Schienen in der Regel das Zehnfache kosten. Schnarchschienen sind bei habituellem Schnarchen und leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe indiziert.
Überdruckbeatmung (CPAP-Therapie)
Therapeutischer Goldstandard bei mittelgradigem bis schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom ist die Überdruck-Therapie (CPAP, continuos positive airway pressure, “Schlafmaske”). Das Therapiegerät erkennt, wann der Patient einatmet und verstärkt die Einatmung durch einen leichten Überdruck, der die Atemwege gerade offen hält. Es ist also keine Beatmung wie bei einer Narkose, bei dem das Gerät die Atemfrequenz vorgibt. Moderne Geräte gehen mit dem Druck erst nach dem Einschlafen hoch, so dass man sich nicht „beatmet“ fühlt. In den meisten Fällen und bei guter Nasenatmung wird eine Nasenmaske (nCPAP) angepasst, die meist besser toleriert werden, als Vollgesichtsmasken. Die Versorgung mit dem CPAP-Gerät erfolgt im Schlaflabor.
Leider ist die Akzeptanz der Überdrucktherapie immer noch sehr schlecht. Viele Patienten lassen sich aus Sorge, „so eine Maske zu bekommen“, gar nicht erst schlafmedizinisch untersuchen. Dabei gibt es ja gute Alternativen. Daher ist eine eingehende Untersuchung und Beratung bei Schlafen und Schlafapnoe so wichtig. Viele Patienten konnte ich von der Notwendigkeit dieser Behandlungsmaßnahme überzeugen und sie ließen sich auf diese Therapie ein. Diese Patienten wurden mit gebesserter Schlafqualität und mehr Lebensqualität belohnt, auch wenn sie sich am Anfang, wie eigentlich alle, gesträubt haben. Auch der Bettpartner profitiert in der Regel. Aufgrund der dann fehlenden Apnoen kommt es nicht mehr zum lauten unregelmäßigen Lufthol-Schnarchen, darüber hinaus sind die modernen Geräte sehr leise. Der wichtigste positive Aspekt ist jedoch der Beitrag zur Herzkreislaufgesundheit, denn ein nicht oder nicht ausreichend behandeltes Schlafapnoe-Syndrom ist ein Risikofaktor für Herzkreislaufkrankheiten wie Arteriosklerose, Bluthochdruck, Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Zungengrundschrittmacher
Bei mittelschwerem bis schwerem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom und CPAP-Maskenintoleranz oder nicht ausreichendem Therapieerfolg bietet sich als neue Behandlungsmethode die Hypoglossus-Nerv-Stimulation (HNS) an. Durch den sog. Zungengrundschrittmacher kommt es bei der Einatmung zu einem Nervenimpuls im motorischen Zungennerv (Hypoglossus-Nerv). Die Folge ist eine Anspannung des Zungengrundes, der die Zunge nach vorne verlagert und so den unteren Rachen erweitert. Hierfür wird während eines viertägigen stationären Aufenthaltes in einem hierfür spezialsiertem Zentrum ein Schrittmacher (ähnlich einem Herzschrittmacher) unter die Haut der Brust implantiert. Bereits am nächsten Tag nach der Operation sind die Patienten wieder fit. Vier Wochen nach der Implantation erfolgt die Aktivierung ein Feineinstellung. Abends aktivieren Sie den Zungengrundschrittmacher über eine Fernbedienung. Diese Hypoglossus-Nerv-Stimulation ist evidenzbasiert, klinisch erprobt und in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) als Therapiealternative bei obstruktiver Schlafapnoe empfohlen.
Bei der Behandlung des Schlafapnoe-Syndromes gilt unabhängig von der jeweiligen Versorgung, dass die Therapie in regelmäßigen Abständen überprüft werden sollte. Dies ist insbesondere notwendig, wenn sich die Schlafqualität wieder verschlechtert oder die Schläfrigkeit am Tag zunimmt. Die ambulant durchgeführte kardiorespiratorische Polygraphie (s.o.) bietet sich nicht nur zur Erstdiagnose, sondern auch zur Therapiekontrolle an. Bei der Benutzung eines CPAP-Gerätes kann dieses an das Screenings-Gerät per Adapter einfach angeschlossen werden. Eine Unterkieferprotrusionsschiene sollte darüber hinaus vom Zahnarzt regelmäßig auf einen adäquaten Sitz kontrolliert werden.
Wir beraten Sie in unserer Praxis in Nürnberg Mögeldorf individuell, damit Sie wieder erholsam schlafen können. Die aktuell gültige Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Schnarchens des Erwachsenen“ finden Sie hier verlinkt.
